申し込みフォームの使い方

webからのお問い合わせには、以下の送信フォームをご利用ください。
それぞれの項目へ必要事項をご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。 入力内容の確認画面へと進みます。
※表示が切れて見えない場合は、端末を横にする等お試しください。
※実施要項・振込取扱票などの発送は試験実施日の１か月前を
　目途に開始しますので、ご了承願います。
※「Ａ対策模試」のお申込みは終了いたしました。

『中学生自宅受験専用』申し込みフォーム

※第3回（10/18）／第4回（11/22）道コン／学テＢ・Ｃ対策【中3対象】の受付中です。

道コンID	6ケタの道コンIDをお持ちの方はご入力をお願いします。 初めて受験される方やIDがわからない方は空欄で結構です。
学年	中3 ※現在受付中のテストは中3のみです。
生徒氏名 (受験する方のお名前)	苗字 名前 例：山田　太郎
性別	男性 女性
電話番号	- - 例：012 - 345 - 6789
ＦＡＸ番号	- - 例：012 - 345 - 6789
Eメールアドレス	Eメールアドレス@ Eメールアドレス確認用@ ※例：jim@do-con.com
テスト種別	申し込むテストを選択して下さい (10月)第3回道コン-中3のみ (11月)第4回道コン-中3のみ 学テ総合B対策模試-中3のみ 学テ総合C対策模試-中3のみ ※第3回（10月実施）／第4回（11月実施）は中３のみです。 ※「学テＢＣ対策」は中３のみです。
受験形式	中学生全科
受験会場	ご自宅で実施
個人情報保護方針のご確認	入力完了前にこちらをご一読の上、チェックしてください。
支払方法 (特商法について)	クレジットカード 【ご利用可能なクレジットカード】 ※翌月一括（1回）払いのみです。 ※決済完了後のキャンセルは致しかねます。 郵便局払込 ※払込後のキャンセルは致しかねます。

お友達紹介ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ (紹介無し時は空欄)	キャンペーンをご利用になるには紹介者の道コンIDと氏名の両方が必要です。 紹介者の道コンID 紹介者の道コンIDをお持ちの方はご入力をお願いします。 紹介者の苗字 紹介者の名前 例：道コン　花子

過去に道コンホームページでご自宅住所・在学校を登録したことのある方は、
入力を省略できます。
　※学習塾で受験した際の道コンＩＤの場合は、ご自宅住所・在学校をご登録ください。
　※ご自宅住所・在学校に変更がある場合は、ご登録ください。

ご自宅住所・在学校を省略する。(省略には道コンＩＤの入力が必須です。)

ご自宅郵便番号	- 例：060 - 0007
ご自宅都道府県	都道府県選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ご自宅住所	例：札幌市中央区北７条西20丁目1-8
ご自宅建物名	例：SKビル
在学校名	例：札幌市立××学校

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